هموپتیزی


خلط خونی hemoptysis عبارت است از دفع خلط خونی که از زیر طنابهای صوتی منشاء گرفته باشد. هموپتیزی را از نظر شدت به ناچیز، خفیف یا ماسیو تقسیمبندی میکنند. آن نوع هموپتیزی را ماسیو مینامند که ظرف ۲۴ ساعت ۲۰۰ تا ۶۰۰ میلیلیتر خونروی موجود باشد.
خط جدا کنندهی این تقسیمات از یکدیگر قراردادی است زیرا به ندرت میتوان با دقت میزان خون از دست رفته را اندازه گیری کرد. هموپتیزی ماسیو را میتوان به این صورت تعریف کرد که هر مقدار خونی که از نظر همودینامیک قابل توجه بوده و یا سبب اختلال در تهویه بشود به طوری که هدف اولیه از ادارهی این حالت، جنبهی تشخیصی نداشته باشد، بلکه دارای هدف درمانی باشد.
ریهها دارای دو گردش خون میباشند. شریانهای ریه از بطن راست سرچشمه میگیرند و طی یک مدار با فشار پایین، پارانشیم ریه را مشروب مینمایند. شریانهای برنش از آئورت یا شریانهای بین دندهیی منشا میگیرند و خون را بافشار سیستمی به مجاری هوایی، عروق خونی، ناف ریه، و جنب احشایی منتقل مینمایند. گردش خون شریانی برنشها تنها ۱ تا ۲% جریان کل خون ریه را تشکیل میدهد ولی غالباً علت هموپتیزی است. این گردش خون دارای مداری با فشار بالا است که ذخیرهی خونی مجاری هوایی را تدارک میبیند و ضایعات درون این مجاری و جریان خون ممکن است در شرایط التهاب مزمن مانند برنشیکتازی مزمن به صورت وخیم افزایش یابد.
علل هموپتیزی را میتوان برحسب آناتومی محل وقوع تقسیمبندی کرد. ممکن است سرچشمهی خون در برنشیت مزمن، برنشیکتازی و کارسینوم برنکوژنیک از مجاری هوایی باشد یا از عروق ریه در نارسایی بطن چپ، استنوز میترال، آمبولی ریه و مالفورماسیونهای شریانی وریدی باشد یا از پارانشیم ریه در پنومونی، استشمام کوکائین، کراک یا بیماریهای اتوایمون مانند بیماری گودپاسچر یا گرانولوماتوز وگنر باشد. خونروی یاتروژنیک ممکن است به دنبال بیوپسیهای ترانس برونشیال ریه، آنتیکواگولاسیون یا پارگی سرخرگ ریه به علت قرارگرفتن دیستال کاتترنوک بالونی بروز کند.
در صورتی که هموپتیزی با از بین رفتن عفونت فرو بنشیند، خلط آغشته به خون در برنشیت حاد در فرد سالم غیرسیگاری به ارزیابی گستردهی تشخیصی نیاز نخواهد داشت. به هر صورت، غالباً هموپتیزی شناسهی بیماری وخیم است به ویژه در بیمارانی که قبلاً دارای احتمال آسیب زمینه ساز ریه بودهاند. در این موارد هدف از تهیهی سابقه، تشخیص بیمارانی است که به علت یکی از بیماریهای مذکور در فوق در معرض خطر میباشند. خاصههای مهم در این گونه موارد، مصرف سیگار، مدت نشانهها و وجود عفونت در ریه است.منابع خونروی غیر ریوی (یعنی بیماری مجرای معده و روده) را در این موارد باید مشخص کرد.
ارزیابی آزمایشگاهی در این موارد شامل انجام رادیوگرافی ریه و شمارش گویچهها و تعداد پلاکتها است. تستهای عملکرد کلیه، تجزیهی ادرار و بررسیهای انعقادی در موارد خاص مناسب است. با برنکوسکوپی انعطاف پذیر میتوان در ۳ تا ۶% بیماران مبتلا به هموپتیزی که رادیوگرافی طبیعی دارند، سرطان آندوبرنشیال را تشخیص داد.
قریب تمامی این بیماران سیگاری و بیش از ۴۰ سال دارند و اکثریت به مدت بیش از یک هفته دارای نشانه میباشند. در این بیماران انجام برنکوسکوپی توصیه میشود. CT قفسهی سینه باریزولوشن بالا، مکمل برنکوسکوپی خواهد بود. با این روش میتوان برنشیکتازی غیر مشکوک و مالفورماسیونهای شریانی وریدی راتشخیص داده و در بسیاری موارد ضایعات آندوبرنشیال مرکزی را مشاهده کرد. این آزمون برای بدخیمیهای کوچک محیطی مشکوک انتخابی است.
تدبیر کار در هموپتیزی خفیف شامل مشخص کردن و درمان علت اختصاصی است. هموپتیزی ماسیو زندگی را به خطر میاندازد. مجرای هوا را در این موارد باید حفظ کرد، تهویه را برقرار نمود و گردش خون مؤثر را حفظ کرد. در صورتی که محل خونروی معلوم باشد، بیمار را باید در وضعیت دکوبیتوس به طرف ریهی مبتلا قرار داد.
در صورتی که خونروی قابل کنترل نباشد، انجام برنکوسکوپی ریژید و مشاورهی جراحی الزامی است. در بیمارانی که وضع ثابتی دارند، با انجام برنکوسکوپی فلکسیبل میتوان محل خونروی را مشخص کرد و آنژیوگرافی ممکن است سبب آمبولی در سرخرگهای برنشیال مبتلا گردد. آمبولیزاسیون اصولاً در ۸۵% موارد مؤثر است ولی ممکن است در ۲۰% بیماران در سال بعد خونروی مجدد بروز نماید. در بیش از ۵% افراد سرخرگ اسپاینال قدامی از سرخرگ برنشیال حاصل میشود و در صورتی که به صورت تصادفی کانوله شود ممکن است پاراپلژی ایجاد گردد.



دکتر هوشنگ امامی
هفته نامه پزشکی امروز